การพยาบาลผู้ป่วย stroke ที่บ้าน

การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง : กรณีศึกษา โรงพยาบาลพนมดงรักเฉลิมพระเกียรติ ๘๐ พรรษา จังหวัดสุรินทร์

22 ก.ย. 2563 07:36:41 จำนวนผู้เข้าชม : 3253 ครั้ง

การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง : กรณีศึกษา โรงพยาบาลพนมดงรักเฉลิมพระเกียรติ ๘๐ พรรษา จังหวัดสุรินทร์
นายลิขิต แนบทางดี*
บทคัดย่อ
โรคหลอดเลือดสมองเป็นหนึ่งในกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่พบบ่อยจัดได้ว่าเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของทั่วโลกและในประเทศไทย องค์การอนามัยโลก (World Health Organization) ได้รายงานสถานการณ์โรคหลอดเลือดสมองในปี 2548 มีผู้เสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดสมองทั่วโลกจำนวน 5.7 ล้านคนและคาดการณ์ไว้ว่าในปี 2573 จะมีผู้เสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มเป็น 7.8 ล้านคน ซึ่งปัจจุบันแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองต่อเนื่องจะเน้นการฟื้นฟูสภาพเมื่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอาการคงที่และเข้าสู่ระยะฟื้นฟู แพทย์จะส่งผู้ป่วยกลับไปดูแลต่อที่บ้าน
กรณีศึกษาผู้ป่วยชายไทย อายุ75 ปีปฏิเสธการเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรง ปฏิเสธโรคประจำตัว ไม่เคยตรวจสุขภาพประจำปีปฏิเสธแพ้ยาใดๆ มีอาการ แขน ขา ซีกขวา อ่อนแรง ปากเบี้ยว ซึม ก่อนมาโรงพยาบาล 8 ชั่วโมง ญาติพามารักษาที่โรงพยาบาลพนมดงรักเฉลิมพระเกียรติ ๘๐ พรรษา แพทย์วินิจฉัย Stroke, not specified as haemorrhage or infarction ส่งต่อรักษาตัวที่โรงพยาบาลศูนย์สุรินทร์ แพทย์วินิจฉัย Stroke Right Hemiparesis ได้รับการรักษาและส่งกลับมาฟื้นฟูสภาพที่บ้าน จากการออกเยี่ยมบ้านมีข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 8 ปัญหาโดยใช้ทฤษฎีการดูแลตัวเองของ โอเร็มกรอบแนวคิดการพยาบาลผู้ป่วยที่บ้านและแบบประเมินการเยี่ยมบ้านINHOMESSS และประเมินดัชนีบาร์เธลเอดีแอล(Barthel Activities of Daily Living : ADL)คะแนน = 2การพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับคือ การรับรู้ภาวะสุขภาพและการดูแลสุขภาพ การป้องกันการติดเชื้อ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตสูง ภาวะโภชนาการ การขับถ่าย การนอนพักผ่อน การปรับตัวต่อความเครียด การจัดการสิ่งแวดล้อม การรับรู้ตนเอง อัตมโนทัศน์ ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาจากทีมสุขภาพ (Care team)ตามมาตรฐานวิชาชีพ ผู้ป่วยและญาติได้รับคำปรึกษาเอาใจใส่ให้กำลังใจอย่างต่อเนื่องด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ครอบคลุมตามแผนการรักษาพยาบาล
ผลลัพท์: ผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมบ้านเพิ่มเติมจำนวน 4ครั้งเป็นระยะเวลา 3เดือน คะแนน ADL = 4ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแลตัวเองได้ตามแผนการรักษา มีผู้ดูแล (Care Giver)เข้าร่วมเยี่ยมบ้าน มีระบบการสื่อสารกับทีมสุขภาพทาง Lineและจากการประชุมทีมเยี่ยมบ้านพบโอกาสพัฒนาคุณภาพการพยาบาลต่อเนื่องที่บ้านทั้งด้านความรู้และทักษะของพยาบาลและการรับรู้และทักษะการดูแลตนเองของผู้ป่วยและครอบครัวโดยเฉพาะการป้องกันแผลกดทับ ซึ่งถือเป็นบทบาทของผู้บริหารทางการพยาบาลที่สำคัญที่จะช่วยทำให้การดูแลผู้ป่วยมีประสิทธิภาพมากขึ้นและสอดคล้องปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย ครอบครัวและชุมชน

คำสำคัญ :โรคหลอดเลือดสมอง ,การพยาบาลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน

* พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน โรงพยาบาลพนมดงรักเฉลิมพระเกียรติ ๘๐ พรรษา จังหวัดสุรินทร์






บทนำ
โรคหลอดเลือดสมองเป็นหนึ่งในกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่พบบ่อยจัดได้ว่าเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของทั่วโลกและในประเทศไทย องค์การอนามัยโลก (World Health Organization) ได้รายงานสถานการณ์โรคหลอดเลือดสมองในปี 2548 มีผู้เสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดสมองทั่วโลกจำนวน 5.7 ล้านคนและคาดการณ์ไว้ว่าในปี 2573 จะมีผู้เสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มเป็น 7.8 ล้านคน
สถานการณ์โรคหลอดเลือดสมองในประเทศไทยพบว่าโรคหลอดเลือดสมองเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 1 ใน 5 อันดับแรกที่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ข้อมูลจากผลการเฝ้าระวังปัญหาการเจ็บป่วยของคนไทยจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังสำนักระบาดวิทยากระทรวงสาธารณสุขจากสถิติกระทรวงสาธารณสุขในรอบ 10 ปีที่ผ่านมา (พ.ศ.2549-2559) พบว่าอัตราตายด้วยโรคหลอดเลือดสมองต่อประชากรแสนคน ในปีพ.ศ.2549 คือ 23.2 ต่อมามีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนกระทั่งปี พ.ศ. 2559 เป็น 31.5 ซึ่งผู้ป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมองที่รอดชีวิตนั้น จะยังคงมีความพิการหลงเหลืออยู่ไม่มากก็น้อย เนื่องจากเนื้อสมองถูกทำลายไปและต้องใช้ชีวิตอย่างพิการตลอดช่วงชีวิตที่เหลืออยู่ ซึ่งความพิการดังกล่าวไม่ได้ส่งผลกระทบต่อตัวผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังส่งผลต่อครอบครัว ชุมชนและประเทศชาติอีกด้วย ในประเทศไทยปี 2557 พบว่าโรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุสำคัญของการสูญเสียปีสุขภาวะอันดับ 2 ในผู้ชายรองจากอุบัติเหตุจราจร และอันดับ 2 ในผู้หญิงรองจากโรคเบาหวานนอกจากนี้ ค่าใช้จ่ายโรคหลอดเลือดสมอง ยังสูงมากจะเห็นว่าการป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมองก่อให้เกิดความสูญเสียมากมาย
จากข้อมูลเวชสถิติ โรงพยาบาลพนมดงรักเฉลิมพระเกียรติ ๘๐ พรรษา พบว่ามีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตันที่มารับการรักษาที่แผนกอุบัติเหตุฉุกเฉิน ปี 2560 จำนวน 32 ราย มาทันเวลา 3 ชม.และเข้าถึงระบบ SFT ทันเวลา 4.5 ชม. ที่โรงพยาบาลสุรินทร์ จำนวน 12 ราย คิดเป็นร้อยละ 37.5ปี 2561 จำนวน 37 ราย มาทันเวลา 3 ชม.และเข้าถึงระบบ SFT ทันเวลา 4.5 ชม.จำนวน 18 รายคิดเป็นร้อยละ48.64จะเห็นได้ว่าพบค่อนข้างมากในแต่ละปีและเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ แม้พบว่าอัตราการได้รับยา rt-PA จะมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นแต่ก็ยังพบว่า จากการติดตามเยี่ยมบ้านพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่เมื่อมีการเจ็บป่วยมีผลโดยตรงต่อการเปลี่ยนแปลงทั้งการทำหน้าที่ด้านร่างกาย จิตใจและอารมณ์ การดำเนินชีวิตเป็นไปด้วยความยากลำบาก จากสภาพร่างกาย จิตใจ และอารมณ์ที่เปลี่ยนไป นอกจากนี้ทีมสุขภาพและชุมชนก็มีความสำคัญ ที่จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติมีกำลังใจ สามารถดูแลผู้ป่วยได้ถูกต้องเหมาะสม
โรคหลอดเลือดสมองแบ่งออกเป็น 2 ประเภทตามสาเหตุของการเกิดโรคดังนี้
1. โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากสมองขาดเลือด (Ischemic stroke) พบได้ร้อยละ 85 ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแบ่งเป็น 2 ชนิด
1.1 Thrombosis stroke เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดเกิดจากการมีลิ่มเลือดขึ้นในหลอดเลือดสมองทำให้มีการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดและเกิดอาการสมองขาดเลือด
1.2 Embolic stroke เกิดจากมีลิ่มเลือดที่หลุดออกมาจากอวัยวะอื่นมาสู่หลอดเลือดในสมองทำให้เกิดการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดสมองส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยโรคหัวใจโรคเลือด หรือรับประทานยาคุมกำเนิด
2. โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากหลอดเลือดสมองแตก (Hemorrhagic stroke) ทำให้มีเลือดออกภายในสมองหรือช่องใต้เยื่อหุ้มสมองพบได้ร้อยละ 10 มักพบในผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

สาเหตุ
โรคหลอดเลือดสมองเกิดจากสาเหตุสำคัญ 2 ประการคือ
1. เกิดจากการตีบหรืออุดตันของหลอดเลือดสมองทำให้ไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอส่งผลให้เกิดสมองขาดเลือด (Ischemic stroke หรือ Occlusive stroke) โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากการขาดเลือดพบร้อยละ 85 ซึ่งเป็นผลจากการที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่างๆเช่นโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงการบริโภคอาหารที่มีไขมันสูงการสูบบุหรี่ภาวะหัวใจวายหรือหัวใจเต้นผิดจังหวะบางชนิดการขาดการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอรวมทั้งโรคเลือดบางชนิด
2. เกิดจากการแตกของหลอดเลือดสมอง (Haemorrhagic stroke) ทำให้เลือดออกในสมอง (Intracerebral haemorrhage) หรือเลือดออกในช่องใต้อะแรคนอยด์ (Subarachnoid heamorrhage) โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากเลือดออกในสมองพบร้อยละ 10 และโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากเลือดออกในช่องใต้เนื้อเยื่ออะแรคนอยด์พบร้อยละ 5
การรักษา
การรักษาโรคหลอดเลือดสมองการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการแสดงที่น่าสงสัยว่าจะเกิดโรคหลอดเลือดสมองซึ่งเป็นการประเมินความเร่งด่วนและให้การรักษาในภาวะฉุกเฉิน (Stroke fast track) ตั้งแต่เริ่มแรกที่มีอาการ โดยAct FAST (Face, Arm, Speech, Time) โดยมีจุดมุ่งหมายที่สำคัญในการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยมีความพิการน้อยที่สุด และป้องกันการเกิดซ้ำ
1. การรักษาโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากสมองขาดเลือด
ต้องให้สมองได้รับเลือดมากที่สุดเร็วที่สุดโดยวิธีรักษาทางยาเพื่อรักษาระดับความดันโลหิตให้พอเหมาะ โดยให้ระดับความดันโลหิตต่ำกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท การให้ยากลุ่มต้านการเกาะตัวของเกล็ดเลือด (Antiplatelet) เป็นยาที่ป้องกันการเกาะตัวติดกันของเกล็ดเลือดเป็นไฟบริน หรือโคเลสเตอรอล เช่น Acetylsalicylic acid (Aspirin, ASA) พบว่าสามารถลดอัตราการเกิดเนื้อสมองตายจากการขาดเลือด การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant) เป็นยากันเลือดแข็งเพื่อป้องกันการอุดตันของหลอดเลือดสมอง เช่น Warfarin (Coumadin), Heparin, Fraxiparineโดยให้ในรายที่สมองขาดเลือดไปเลี้ยงชั่วคราวที่เมื่อรักษาด้วยยาไม่ได้ผล แพทย์จะพิจารณารักษาโดยการผ่าตัด
2. การรักษาโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากหลอดเลือดสมองแตก
เน้นให้ยาเพื่อรักษาแบบประคับประคอง ยาที่นิยมใช้ คือ ยาลดความดันโลหิตเนื่องจากผู้ป่วยที่มีเลือดออกในสมองจะมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ ได้แก่ สมองบวม ความดันภายในกะโหลกศีรษะสูง ความดันโลหิตสูง ความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป ซึ่งจะเป็นอันตรายต่อสมอง ถ้ามีปัญหาสมองบวมต้องใช้ยาขับปัสสาวะ และจำกัดน้ำเข้าสู่ร่างกาย นอกจากนี้ยังต้องดูแลเกลือแร่ให้อยู่ในระดับปกติ และเมื่อรักษาไม่ได้ผลแพทย์จะพิจารณารักษาโดยการผ่าตัด การรักษาด้วยการผ่าตัด มีจุดมุ่งหมายที่เอาก้อนเลือดออกเพื่อหวังผลให้ความดันภายในกะโหลกศีรษะลดลงกลับสู่ภาวะปกติ การผ่าตัดนำหลอดเลือดที่ผิดปกติ Arteriovenous malformation (AVM) ที่อาจแตกออก การผ่าตัดมาตรฐาน ได้แก่ การทำ Craniotomy บางสถาบันผ่าตัดโดยวิธี Stereotactic เพื่อหยดยาละลายลิ่มเลือดก่อนที่จะดูดเลือดออก
การฟื้นฟูสมรรถภาพ
การฟื้นฟูสมรรถภาพเป็นกระบวนการที่ต้องใช้เวลาแบ่งเป็นช่วงๆโดยมีเป้าหมายและแนวทางแตกต่างกัน ดังนี้
การฟื้นฟูสมรรถภาพในระยะเฉียบพลัน
ควรทำทันทีที่ทราบการวินิจฉัย และพ้นจากภาวะที่เป็นอันตรายต่อชีวิต ควรมีการประเมินด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพภายใน 24-48 ชั่วโมง
การฟื้นฟูสมรรถภาพโดยเฉพาะ
เพื่อพัฒนาระดับความสามารถของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองให้เหมาะสมกับสภาพของแต่ละบุคคล โดยต้องมีการประเมินผู้ป่วยทั้งด้านสภาพร่างกาย จิตใจ อารมณ์ ความสามารถในการสื่อความหมาย ความพร้อมในการเรียนรู้ และฝึกหัด รวมถึงแรงจูงใจ จัดโปรแกรมการรักษาที่เหมาะสม ควรได้รับการดูแลและฝึกในโรงพยาบาล
การฟื้นฟูสมรรถภาพต่อเนื่องตลอดชีวิต
การออกจากโรงพยาบาล หมายถึงการเริ่มต้นดำเนินชีวิตใหม่ของผู้ป่วยที่จะกลับสู่สังคมภายนอก โดยอาจยังคงบทบาทเดิมหรือลดบทบาทลงอย่างมาก ผู้ป่วยต้องปรับตัวอีกครั้งและอาจค้นพบปัญหาใหม่ๆ ผู้ให้การดูแลรักษาควรนัดผู้ป่วยให้กลับมาตรวจประเมินและให้คำแนะนำเป็นระยะๆ
กรณีศึกษา
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 75 ปีสถานภาพสมรส คู่ จบการศึกษาชั้นประถมปีที่ 4 ศาสนาพุทธ น้ำหนัก 55 กิโลกรัม ส่วนสูง 171 เซนติเมตร เข้ารับการรักษาในวันที่ 16สิงหาคม2561 เวลา 18.00 นได้รับการวินิจฉัยStroke, not specified as hemorrhage or infarction ส่งต่อรักษาตัวที่โรงพยาบาลศูนย์สุรินทร์ ในวันที่ 17สิงหาคม2561เวลา 11.00 น แพทย์วินิจฉัย Stroke Right Hemiparesisรวมระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลพนมดงรักเฉลิมพระเกียรติ ๘๐ พรรษา รวมทั้งสิ้น 1 วัน
อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยมีอาการ แขน ขา ซีกขวา อ่อนแรง ปากเบี้ยว ซึม ก่อนมาโรงพยาบาล 8 ชั่วโมงสัญญาณชีพอุณหภูมิกาย 36.9 องศาเซลเซียส ชีพจร 90 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 150/70 มิลลิเมตรปรอท
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผลการตรวจที่สำคัญและพบว่าผิดปกติ
การตรวจ ผลการตรวจ ค่าปกติ การแปลผล
HCT 34.4 37-50% มีภาวะซีด
Prothombin time 24.3 11-17 sec สูงกว่าปกติ
- EKG 12 leads Normal Sinus rhythm
- CT scan BRAIN (วันที่ 17 ส.ค.61 จาก รพ.สุรินทร์) generalized brain atrophy , hyperdensity
แผนการรักษา
ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่ตึกผู้ป่วยใน แรกรับมีอาการ แขน ขา ซีกขวา อ่อนแรง ปากเบี้ยว ซึม สัญญาณชีพอุณหภูมิกาย 36.9 องศาเซลเซียส ชีพจร 90 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 150/70 มิลลิเมตรปรอท หลัง นอนพักรักษาตัว 1 วัน แพทย์ ตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วยรักษาต่อโรงพยาบาลสุรินทร์ พร้อมใบส่งตัวเพื่อทำการรักษาต่อ สัญญาณชีพก่อนส่งต่อ อุณหภูมิ 37.2 องศาเซียสเซียส ชีพจร 94 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 149/75 mmHgรักษาที่โรงพยาบาลสุรินทร์ หลังจำหน่าย นัดติดตามอาการทุก 1 เดือน และให้ทำกายภาพบำบัดฟื้นฟูร่างกายที่บ้าน
แบบจำลองการดูแลตนเองของโอเร็ม
แบบจำลองการดูแลตนเองของโอเร็มประกอบด้วยทฤษฏีย่อย 3 ทฤษฏี ได้แก่ 1) ทฤษฎีการดูแลตนเอง (Theory of self-care)2) ทฤษฏีความพร่องในการดูแลตนเอง (Theory of self-care deficit) และ 3) ระบบการพยาบาล (Theory of nursing system) ในการประยุกต์ใช้ในการปฏิบัติพยาบาลเวชปฏิบัติชุมชน พยาบาลจึงควรพิจารณาขอบเขตของสถานการณ์และเลือกใช้ให้เหมาะสม
การประยุกต์แบบจำลองการดูแลตนเองของโอเร็มมาใช้ในการพยาบาลครอบครัว
สิ่งสำคัญที่พยาบาลต้องเข้าใจด้วย คือความสัมพันธ์ของสมาชิกในและนอกครอบครัว ดังนั้นเมื่อความต้องการการดูแลตนเองของแต่ละบุคคลหรือหน่วยย่อยได้รับการตอบสนอง จะทำให้หน่วยใหญ่คือครอบครัวได้รับการตอบสนองตามไปด้วย โดยการตอบสนองจะกระทำตามบทบาทของสมาชิกในครอบครัว
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
กิจกรรมการพยาบาลที่ให้แก่ผู้ป่วย เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น ก็วางแผนจำหน่ายร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ผู้ป่วยและญาติโดยใช้แบบประเมิน INHOMESSS ตลอดจนวางแผนการดูแลผู้ป่วยที่บ้านข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลหลังจำหน่ายพบว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยง ดังนี้คือ 1) มีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก 2) มีภาวะพร่องสุขวิทยาส่วนบุคคลเนื่องจากไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้ 3) มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนข้อติดกล้ามเนื้อลีบจากภาวะกล้ามเนื้อแขนขาขวาอ่อนแรงเนื่องจากไม่สามารถยกขยับแขนขาได้เอง 4) มีภาวะผิวหนังเสียหน้าที่เนื่องจากการกดทับเป็นเวลานานเพราะไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้จากการแขนขาแถบขวาอ่อนแรงระดับ 0 5) มีโอกาสเกิดการสำลักเนื่องจากกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการกลืนอ่อนแรงและ reflex การกลืนลดลง 6) มีโอกาสเกิดการได้รับยาไม่ถูกต้องและมีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาเนื่องจากพร่องความรู้ 7) มีภาวะทุโภชนาการเนื่องจากรับประทานอาหารได้น้อยลงและ 8) การขับถ่ายอุจจาระเปลี่ยนแปลงมีภาวะท้องผูกเนื่องจากการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง
สรุป
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 75 ปี มาด้วยอาการแขนขาซีกขวาอ่อนแรง ก่อนมาโรงพยาบาล 8 ชั่วโมง ส่งต่อโรงพยาบาลศูนย์ สุรินทร์ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke Right hemiparesis) หลังจำหน่ายได้วางแผนการดูแลที่บ้านร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพรวมทั้งครอบครัวและชุมชน และส่งต่อผ่าน ระบบ เยี่ยมบ้าน (Thai COC) มายังศูนย์เยี่ยมบ้านโรงพยาบาลพนมดงรักเฉลิมพระเกียรติ ๘๐ พรรษาและให้การติดตามเยี่ยมครั้งแรก วันที่ 24สิงหาคม 2561 พบว่า ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ร่วมกับมีปัญหาด้านเศรษฐกิจและสังคมขาดผู้ดูแลหลัก อาศัยอยู่กับภรรยา ผู้ป่วยต้องได้รับการฟื้นฟูสภาพร่างกายเนื่องจากนอนติดเตียง การเยี่ยมครั้งที่สองผู้ป่วยเริ่มตักข้าวเองได้ ได้ดูแลต่อเนื่องเพื่อฟื้นฟูสภาพ องค์กรส่วนท้องถิ่นสนับสนุนด้านเครื่องอุปโภค บริโภค การเยี่ยมครั้งที่สาม ผู้ป่วยเริ่มนั่งได้ แต่มีภาวะซึมเศร้าและอ่อนเพลีย รับประทานอาหาร ได้น้อย การติดตามเยี่ยมครั้งที่สี่ได้วางแผนการดูแลร่วมกับทีมดูแลต่อเนื่อง ในพื้นที่ เนื่องจากผู้ป่วยจะไปอยู่กับบุตรสาว ส่งต่อข้อมูลการดูแลผู้ป่วยให้กับทีมดูแลต่อเนื่องและฝึกทักษะที่จำเป็นให้กับบุตรสาว
บทสรุป
โรคหลอดเลือดสมองเป็นโรคทางอายุรศาสตร์ที่เกิดแล้วมักมีความพิการหลงเหลืออยู่ โดยการรักษาในระยะแรกแพทย์มักจะให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันการเกิดการอุดตันของหลอดเลือดซ้ำป้องกันการเกิดความพิการและอันตรายต่อผู้ป่วยมากขึ้นและเมื่อผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกคงที่กระบวนการรักษาต่อไปที่สำคัญคือการแก้ไขความพิการที่เกิดขึ้นโดยการเริ่มต้นฟื้นฟูสมรรถภาพของร่างกายซึ่งการฟื้นฟูสมรรถภาพเป็นกระบวนการที่ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้สูงสุดทั้งทางร่างกายจิตใจและสังคมภายใต้ข้อจำกัดของโรคและพยาธิสภาพที่เป็นอยู่วัตถุประสงค์หลักเพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองได้มากที่สุดโดยการสอนให้ผู้ป่วยและญาติดูแลแขนขาข้างที่อ่อนแรงหรือเป็นอัมพาตให้สามารถเคลื่อนไหวและใช้งานได้ดีขึ้นจนสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ตลอดจนเป็นการป้องกันความพิการผิดรูปที่อาจจะเกิดขึ้นได้โดยอาศัยความร่วมมือประสานงานกับทีมสุขภาพเช่นแพทย์พยาบาลนักกายภาพบำบัดนักกิจกรรมบำบัดรวมถึงตัวผู้ป่วยและญาติหรือผู้ดูแลโดยพยาบาลและบุคลากรในทีมสุขภาพจะเป็นผู้คอยสอนและฝึกให้ผู้ป่วยและญาติหรือผู้ดูแลได้รู้ถึงขั้นตอนและวิธีการฟื้นฟูโดยจะเน้นให้ผู้ป่วยรู้วิธีการช่วยเหลือตนเองได้อย่างอิสระและจะกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้ปฏิบัติตามที่ฝึกมาพร้อมส่งเสริมการใช้ชีวิตประจำวันของผู้ป่วยให้เหมาะสมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

เจตจรรยาบุญญกูล.(2557).รูปแบบการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่บ้านโดยการมี
ส่วนร่วมของชุมชนตำบลบางโฉลงอำเภอบางพลีจังหวัดสมุทรปราการ. วิทยานิพนธ์พยาบาล
ศาสตร์มหาบัณฑิต (การพยาบาลเวชปฏิบัติชุมชน), มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ
สมุทรปราการมหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ.
เจียมจิตแสงสุวรรณ. โรคหลอดเลือดสมอง-การวินิจฉัยทางการพยาบาล. พิมพ์ครั้งที่ 2. ศิริภัณฑ์ออฟเซ็ท.
ขอนแก่น, 2555: 184-186.
เพ็ญจันทร์สุวรรณแสงโมนัยพงศ์. (2556). การวิเคราะห์ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการสำหรับพยาบาล.
กรุงเทพฯ: ภาควิชาพยาบาลศาสตร์คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีมหาวิทยาลัยมหิดล,
สถาบันประสาทวิทยากรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข. (2559). แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอด
เลือดสมองสำหรับพยาบาลทั่วไป. กรุงเทพฯ: บริษัทธนาเพรสจากัด.
สมพรรุ่งอินทร์.(2558). ความเชื่อและพฤติกรรมการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในชุมชนจังหวัด
อุตรดิตถ์. วิทยานิพนธ์พยาบาลศาสตรมหาบัณฑิตสาขาวิชาการพยาบาลเวชปฏิบัติชุมชน.
มหาวิทยาลัยนเรศวร. พิษณุโลกมหาวิทยาลัยนเรศวร.
สำนักการพยาบาล สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2556) การพยาบาลผู้ป่วยที่บ้าน.
กรุงเทพมหานคร : โรงพิมพ์ชุมชนสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย.
สำนักการพยาบาล สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2557) เกณฑ์คุณภาพงานเยี่ยมบ้าน.
กรุงเทพมหานคร : โรงพิมพ์ชุมชนสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย.
National Stroke Foundation. (2009). Signs of stroke [Electronic version]. Stroke Symtoms,
1,137-147. Retrieved January 9, 2011, from http://www.strokefoundation.com.au/
Sign-of-stroke
World Health Organization.(2015) World Stroke Campaign. Retreived from http://www.world-
stroke.org/advocacy/world-stroke-campaign.