ประกันสังคมเบิกค่าห้องพิเศษได้ไหม

เมื่อพูดถึง “สิทธิประกันสังคม” หลายคนก็คงทราบกันดีอยู่แล้วว่า ประกันสังคมที่เราเลือกจ่ายทุกๆ เดือนจากการทำงานนั้น จะช่วยดูแลค่ารักษาพยาบาลให้ นั่นหมายความว่า หากคุณเจ็บป่วยหรือไม่สบายระหว่างทำงาน ก็สามารถเบิกค่ารักษาตามโรงพยาบาลที่คุณเลือกสิทธิประกันสังคมได้  โดยไม่ต้องสำรองจ่ายเอง  แต่ทั้งนี้เราจะขอเบิกสิทธิประกันสังคมกรณีเจ็บป่วยอย่างไรบ้าง แล้วเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคมภายในกี่วัน แฟรงค์รวบรวมคำตอบไว้ให้คุณแล้ว

กรณีเจ็บป่วยจะได้รับสิทธิประกันสังคมอะไรบ้าง?

เบื้องต้นเราสามารถเข้ารักการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลในสิทธิประกันสังคมได้ทันที แต่มีเงื่อนไขก็คือ ผู้ประกันตนจะต้องจ่ายเงินสมทบประกันสังคมครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนได้รับการรักษาตามสิทธิประกันสังคม  ซึ่งจะแบ่งค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ ตามกรณีดังนี้

ใครใช้สิทธิประกันสังคมได้บ้าง?

สำหรับคนที่สามารถสมัครเป็นผู้ประกันตน และใช้สิทธิประกันสังคมได้นั้นต้องเป็นบุคคล 3 กลุ่ม ดังนี้

• พนักงานบริษัทเอกชนทั่วไป (ผู้ประกันตน มาตรา 33)
• บุคคลที่เคยทำงานอยู่ในบริษัทเอกชนในมาตรา 33 มาก่อน แล้วลาออก (ผู้ประกันตน มาตรา 39)
• บุคคลที่ประกอบอาชีพอิสระ (ฟรีแลนซ์) หรือแรงงานนอกระบบ (ผู้ประกันตน มาตรา 40)

Note : ผู้ที่จะสมัครและใช้สิทธิได้ต้องมีอายุไม่ต่ำกว่า 15 ปี และไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์ แต่ถ้าอายุครบ 60 ปีแล้ว แต่นายจ้างยังจ้างให้ทำงานต่อ ก็ให้ถือเป็นผู้ประกันตนต่อไปได้

สิทธิรักษาพยาบาลประกันสังคมมีอะไรบ้าง?

เท่าที่ทุกคนทราบกันดีอยู่แล้ว ว่าสิทธิประกันสังคมหลัก ๆ จะครอบคลุมทั้งหมด 7 กรณีด้วยกัน ได้แก่ กรณีเจ็บป่วย ทุพพลภาพ เสียชีวิต คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่างงาน แต่วันนี้เราจะขอพูดถึงกรณีที่เกี่ยวข้องกับสิทธิประกันสังคมรักษาพยาบาลเป็นหลักค่ะ 

คราวนี้เราจะมาไขข้อข้องใจกันค่ะ ว่าในกรณีในเจ็บป่วยต่าง ๆ กรณีคลอดบุตร หรือกรณีต้องการเข้ารับการรักษาทางทันตกรรม เราจะสามารถเบิกค่าใช้จ่ายจากประกันสังคมได้เท่าไหร่บ้าง

Note : ต้องจ่ายเงินสมทบกองทุนประกันสังคมมาไม่ต่ำกว่า 3 เดือน จึงจะสามารถใช้สิทธิประกันสังคมรักษาพยาบาลจากประกันสังคมได้

1. กรณีเจ็บป่วยปกติ

สิทธิประโยชน์ที่จะได้รับ

• จะได้รับการรักษาพยาบาลโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ : เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดสิทธิ หรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้น
• กรณีที่ต้องหยุดพักตามคำสั่งแพทย์ และหมดสิทธิได้รับค่าจ้างจากนายจ้าง : จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้างจริง แต่ไม่เกิน 15,000 บาท ไม่เกิน 90 วัน/ครั้ง และไม่เกิน 180 วัน/ปี ยกเว้นป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน

2. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน

สิทธิประโยชน์ที่จะได้รับ

1. กรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลรัฐ

• ผู้ป่วยนอก : สามารถเบิกได้เท่าที่จ่ายจริง
• ผู้ป่วยใน : สามารถเบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

2. กรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน

• ผู้ป่วยนอก
  - เบิกได้ไม่เกิน 1,000 บาท
  - เบิกเกิน 1,000 บาท ในกรณีให้เลือด ฉีดบาดทะยัก อัลตราซาวนด์ ขูดมดลูก ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่ต้องสังเกตอาการในห้องอย่างน้อย 3 ชั่วโมงขึ้นไป
  
  
• ผู้ป่วยใน
  - ค่าห้องและค่าอาหาร : เบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
  - ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU : เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
  - ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีรักษาในห้อง ICU : เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
  - ค่าผ่าตัดใหญ่ : เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท
  - ค่าฟื้นคืนชีพ : เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท
  - ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอ็กซเรย์ : เบิกได้ไม่เกิน 1,000 บาท

3. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต

สำหรับกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต สามารถเข้ารับการรักษาได้ที่สถานพยาบาลใกล้เคียงทุกแห่งและไม่ต้องสำรองจ่าย แต่! จะต้องเป็น 6 อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตตามนี้เท่านั้น

6 อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ที่จะได้รับสิทธิรักษาพยาบาลฟรี ได้แก่

1. หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
2. หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง
3. ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วมด้วย
4. เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซึก พูดไม่ชัด หรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
6. อาการอื่นที่มีผลต่อการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต และระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต

สิทธิประโยชน์ที่จะได้รับ

สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่ใกล้เคียงได้ทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองค่าใช้จ่ายจนพ้นวิกฤต ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง โดยนับรวมวันหยุดราชการ

4. กรณีคลอดบุตร

สิทธิประโยชน์ที่จะได้รับ : ผู้ประกันตนหญิงและชายมีสิทธิได้รับค่าคลอดบุตรโดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง โดยมีรายละเอียดดังนี้

• ผู้ประกันตนหญิง : สามารถคลอดบุตรที่สถานพยาบาลใดก็ได้ จะได้รับเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย 13,000 บาท และเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย เป็นเวลา 90 วัน (เบิกได้ไม่เกิน 2 ครั้ง)
• ผู้ประกันตนชาย : ที่มีภรรยาจดทะเบียนสมรสหรือหญิงซึ่งอยู่กินกันฉันสามีภรรยา แต่ไม่ได้จดทะเบียนสมรส จะได้รับเฉพาะเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่ายจำนวน 13,000 บาท

5. กรณีทันตกรรม

5.1 กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด

สิทธิประโยชน์ที่จะได้รับ : จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 900 บาท/ปี โดยไม่ต้องสำรองจ่าย

รายละเอียดการเบิกค่าบริการต่าง ๆ มีดังนี้

• ถอนฟัน : เบิกได้ 250-450 บาท
• อุดฟันด้วยวัสดุ Amalgum : เบิกได้ 300-450 บาท
• อุดฟันด้วยวัสดุเหมือนฟัน : เบิกได้ 350-500 บาท
• ขูดหินปูน : เบิกได้ 400 บาท
• ผ่าฟันคุด : เบิกได้ 900 บาท

Note : เนื่องจากบางสถานพยาบาลไม่มีบริการทางทันตกรรม ฉะนั้นอย่าลืมมองหาป้ายสติ๊กเกอร์ก่อนนะคะ

5.2 กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้

1. กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน : จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาท

• ถอดได้ 1-5 ซี่ : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,300 บาท
• ถอดได้มากกว่า 5 ซี่ : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาท

2. กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก : จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท

• ถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 2,400 บาท
• ถอดได้ทั้งปากบนและล่าง : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท

13 โรคและบริการที่จะไม่ได้รับสิทธิรักษาพยาบาล

มาดูกันค่ะว่ามีโรคและบริการอะไรบ้างที่จะไม่ได้รับสิทธิรักษาพยาบาลจากประกันสังคม

1. โรคหรือการประสบอันตรายจากการใช้สารเสพติด
2. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง
3. การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
4. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
5. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
6. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
7. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
8. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
9. การเปลี่ยนเพศ
10. การผสมเทียม
11. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
12. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าฟันคุด และกรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้
13. แว่นตา

คราวนี้ก็หายข้องใจเกี่ยวกับสิทธิประกันสังคมกันแล้วใช่ไหมคะ ไม่ว่าจะสิทธิประกันสังคมรักษาพยาบาลกรณีเจ็บป่วย กรณีคลอดบุตร ดังนั้นหากวันไหนเกิดเจ็บป่วยหรืออะไรขึ้นมาก็อย่าลืมใช้สิทธิ์กันนะคะ เพราะเราเป็นคนจ่ายเงินสมทบกองทุน ฉะนั้นเราก็ควรจะได้รับสิทธิ์ค่ะ

ประกันสังคมเบิกค่าห้องได้กี่บาท

ประกันสังคมเบิกค่านอนรพ.ได้ไหม

ประกันสังคมเบิกค่ารักษาได้ไหม

เบิกค่ารักษาพยาบาล ประกันสังคม ยังไง