อุบัติเหตุในงานใช้ประกันสังคมได้ไหม

กองทุนเงินทดแทน คือ กองทุนที่จ่ายเงินเข้า สำนักงานประกันสังคม ทดแทนให้แก่ลูกจ้างแทนนายจ้างเมื่อลูกจ้างประสบอันตราย เจ็บป่วย ถึงแก่ความตาย หรือสูญหาย เนื่องจากการทำงานให้แก่นายจ้า

กองทุนเงินทดแทน คือ กองทุนที่จ่ายเงินเข้า สำนักงานประกันสังคม ทดแทนให้แก่ลูกจ้างแทนนายจ้างเมื่อลูกจ้างประสบอันตราย เจ็บป่วย ถึงแก่ความตาย หรือสูญหาย เนื่องจากการทำงานให้แก่นายจ้างโดยไม่คำนึงถึงวัน เวลา และสถานที่ แต่จะดูจากสาเหตุที่ทำให้ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย ซึ่งลูกจ้างจะได้รับสิทธิจากกองทุนเงินทดแทนทันทีนับตั้งแต่วันแรกที่เข้าทำงานให้นายจ้าง

กรณีทุพพลภาพ ได้รับค่าทดแทน 70% ของค่าจ้าง

• - ได้รับค่าทดแทนรายเดือนเป็นระยะเวลาตลอดชีวิต
• - สิ้นสุดการรักษาและประเมินจากแพทย์

กรณีถึงแก่ความตายหรือสูญหาย ได้รับค่าทดแทน 70% ของค่าจ้าง

• - ได้รับค่าทดแทนรายเดือนเป็นระยะเวลา 10 ปี โดยจ่ายให้กับผู้มีสิทธิตามกฎหมาย

ค่าทำศพได้รับตามอัตราที่กำหนดในกฎกระทรวง

• - ได้รับค่าทดแทนเท่ากับ 50,000 บาท ตั้งแต่วันที่ประกาศ 12 กรกฎาคม 2564

ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน

• - ได้รับค่าใช้จ่ายในกระบวนการเวชศาสตร์ฟื้นฟู 24,000 บาท
• - ได้รับค่าใช้จ่ายในกระบวนการบำบัดรักษาและการผ่าตัด 40,000 - 180,000 บาท
• - ค่าวัสดุและอุปกรณ์ด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟูไม่เกิน 160,000 บาท
• - ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพไม่เกิน 24,000 บาท

ที่มาภาพ : สำนักงานประกันสังคม

วิธีการแจ้งการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยพร้อมเอกสารประกอบการยื่นคำขอ

นายจ้างหรือผู้รับมอบอำนาจแจ้งตามแบบ กท.16 โดยยื่นเรื่อง ณ สำนักงานประกันสังคมที่ลูกจ้างทำงานอยู่หรือที่นายจ้างมีภูมิลำเนา ซึ่งสามารถส่งเอกสารได้โดยตรงที่สำนักงานประกันสังคมหรือส่งทางไปรษณีย์ ภายใน 15 วัน นับแต่วันที่ทราบการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้าง หรือลูกจ้างสามารถยื่นคำร้องขอรับเงินทดแทนภายใน 180 วัน นับแต่วันที่ประสบอันตรายเจ็บป่วยหรือสูญหาย หรือหากการเจ็บป่วยเกิดหลังสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง ให้ยื่นคำร้องภายใน 2 ปี นับแต่วันที่ทราบการเจ็บป่วย

หลักฐานการแจ้งการประสบอันตรายหรือการขอรับเงินทดแทนทุกกรณี

1. แบบแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย (กท.16)

2. แบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44) (กรณีนายจ้างส่งตัวเข้ารับ การรักษาที่สถานพยาบาลในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน) ต้นฉบับพร้อมสำเนา

3. ใบรับรองแพทย์ (กท.16/1) หรือใบรับรองแพทย์ของสถานพยาบาล

4. การประสบอันตรายที่ไม่ชัดเจน เช่น อุบัติเหตุรถยนต์ เกิดเหตุนอกสถานที่ เป็นต้น ต้องขอหลักฐานเพิ่ม เช่น หลักฐานการลงเวลาทำงาน บันทึกประจำวันตำรวจ แผนที่เกิดเหตุ เป็นต้น

5. ใบเสร็จรับเงิน (กรณีนายจ้าง ลูกจ้างสำรองจ่ายไปก่อน)

6. กรณีเสียชีวิตหรือสูญหายเนื่องจากการทำงาน ต้องมีหลักฐานแสดงการเสียชีวิต ใบชันสูตรศพ ใบมรณบัตรของลูกจ้าง บันทึกประจำวันตำรวจ (ถ้ามี) พร้อมด้วยหลักฐานของ ผู้มีสิทธิ ดังนี้ สูติบัตรของบุตร ทะเบียนสมรสของลูกจ้างกับสามีหรือภรรยา ทะเบียนสมรสของบิดา - มารดา ทะเบียนบ้านของลูกจ้าง บิดา - มารดา ภรรยาหรือสามี บุตร / ทะเบียนหย่าของลูกจ้างหรือบิดามารดาหรือคู่สมรส (ถ้ามี) / หลักฐานการเปลี่ยนชื่อ - สกุลของลูกจ้าง บิดา มารดา คู่สมรส บุตร (ถ้ามี) หรือถ้ากรณีผู้มีสิทธิเสียชีวิต ควรมีหลักฐาน ดังนี้ สามีหรือภรรยา บิดามารดา หรือบุตร ต้องมีหลักฐานใบมรณบัตรของทุกคนมาแสดง เพื่อประกอบการพิจารณา

ทั้งนี้ การยื่นแบบการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยหรือสูญหาย (กท.16) เพียงครั้งเดียว สามารถรับสิทธิประโยชน์ได้ทุกกรณี ได้แก่ ค่ารักษาพยาบาล ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน ค่าทำศพ ค่าทดแทนกรณีไม่สามารถทำงานได้ ค่าทดแทนกรณีสูญเสียอวัยวะ ค่าทดแทนกรณีทุพพลภาพ และค่าทดแทนกรณีตายหรือสูญหาย

เชื่อว่าคนทำงาน หลายคนคงทำประกันสังคมไว้ดูแลยามเจ็บป่วยอยู่แล้ว ไม่ว่าจะเป็นการประกันตนตามมาตรา 33 สำหรับพนักงานออฟฟิศทั่วไป การประกันตนตามมาตรา 39 สำหรับฟรีแลนซ์หรือคนที่ไม่ทำงานประจำแ และ การประกันตนตามมาตรา 40 สำหรับแรงงานนอกระบบ เช่น ผู้ใช้แรงงาน พ่อค้าแม่ขาย หรือผู้พิการก็สามารถทำได้  เรียกได้ว่า ไม่ว่าคุณจะทำอาชีพอะไร มีรายได้เท่าไหร่ คุณก็สามารถทำประกันสังคมได้ แถมสิทธิประกันสังคม ยังคุ้มครองกรณีรักษาตัวจากอุบัติเหตุด้วย แล้วอย่างนี้ มีประกันสังคมแล้ว ยังจำเป็นต้องมีประกันอุบัติเหตุอีกหรือ ? ใครสงสัยคำถามนี้ วันนี้แฟรงค์มีคำตอบครับ
บทความที่เกี่ยวข้อง : ประกันสังคมมาตรา 39 กับ 40 ต่างกันอย่างไร ?

ประกันสังคม ต้องสำรองจ่าย

ถ้าถามว่า มีประกันสังคมแล้ว ยังต้องทำประกันอุบัติเหตุอีกหรือไม่ แฟรงค์ขอบอกเลยว่า “จำเป็นครับ” เพราะหากเราประสบอุบัติเหตุโดยมีประกันสังคมเพียงอย่างเดียว เราจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดไปก่อน จากนั้นค่อยทำเรื่องเบิกคืนกับทางประกันสังคมอีกทีหนึ่ง ซึ่งอย่างที่เรารู้ๆ กันว่าค่ารักษาพยาบาลจากอุบัติเหตุนั้นไม่ใช่น้อย ๆ แล้วเราก็ไม่รู้ว่าอุบัติเหตุจะเกิดขึ้นตอนไหน ถ้าไม่มีเงินก้อนเตรียมไว้ก็เดือดร้อนเลยครับ
แต่หากเรามีประกันอุบัติเหตุกับ Frank.co.th ไว้ เมื่อเกิดเหตุร้ายขึ้น เราสามารถใช้สิทธิจากประกันอุบัติเหตุเพื่อรักษาตัวได้ทันที ไม่ว่าจะเป็นรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยนอก (OPD) หรือจะนอนพักรักษาตัวแบบ (IPD)  โดยเราสามารถเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลมากกว่า 400 แห่ง โดยเรา “ไม่ต้องสำรองจ่าย” ซักบาทครับ
บทความที่เกี่ยวข้อง : การรักษาพยาบาลแบบ IPD และ OPD สำหรับประกันคืออะไร

ประกันสังคม ต้องเดินเรื่องเอง

หากเราประสบอุบัติเหตุเข้ารักษาฉุกเฉิน ในโรงพยาบาลที่ไม่ได้กำหนดไว้ในสิทธิ เราต้องไปแจ้งให้โรงพยาบาลในสิทธิของเราทราบภายใน 72 ชั่วโมง เพื่อที่ทางประกันสังคมจะได้รับเรื่องและรับผิดชอบค่าใช้จ่ายให้ หากเราไม่ไปแจ้ง หรือแจ้งไม่ทัน เท่ากับว่าเราต้องรับผิดชอบค่ารักษาในครั้งนั้นเองทั้งหมด
ลองคิดตามนะครับ ว่าเราประสบอุบัติเหตุ เจ็บทั้งกาย เสียขวัญกำลังใจ และต้องหาเงินมาสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล แถมยังต้องไปแจ้งเรื่องให้โรงพยาบาลในสิทธิของเราทราบภายใน 72 ชั่วโมงอีกด้วย แทนที่จะได้พักรักษาตัวอย่างมีความสุข แต่ต้องห่วงหน้าพะวงหลังแบบนี้ไม่ดีเลยใช่ไหมครับ
นอกจากนั้น กรณีที่เกิดอุบัติเหตุแบบมีคู่กรณีที่ต้องแจ้งเคลมภายใน 24 ชั่วโมง หากคุณมีประกันอุบัติเหตุ บริษัทประกันส่วนมากจะมีคอลเซ็นเตอร์ที่คอยช่วยเหลือ เราแค่เตรียมเอกสารให้พร้อม ทำให้เรื่องการเคลมจะสะดวกขึ้นมากครับ 

ประกันอุบัติเหตุ คุ้มครองมากกว่า

แม้ประกันสังคมจะคุ้มครองกรณีเกิดอุบัติเหตุด้วย แต่ก็ไม่คุ้มครองได้ดีเท่าประกันอุบัติเหตุโดยตรงหรอกครับ เพราะเราต้องเข้าใจว่า สิทธิประกันสังคมนั้นเป็นเพียงสิทธิขั้นพื้นฐาน ซึ่งมีขั้นตอนการรักษาและข้อกำหนดที่ระบุไว้อย่างชัดเจน หากคุณประสบอุบัติเหตุที่ไม่ร้ายแรงมาก คุณอาจต้องรอคิวนานสักหน่อย ยิ่งหากไปในช่วงที่มีคนใช้สิทธิ์ประกันสังคมเยอะๆ คุณอาจจะต้องเสียเวลารอเป็นวันเลยก็ได้ หรือถ้าคุณเดินทางไปต่างประเทศแล้วเกิดอุบัติเหตุ ประกันสังคมไม่คุ้มครองทุกกรณีเลยนะครับ 
แต่หากคุณมีประกันอุบัติเหตุไว้ แน่นอนว่าคุณจะได้รับการรักษาเร็วกว่าประกันสังคมแน่ๆ แถมประกันอุบัติเหตุจาก Frank ยังคุ้มครองกรณีประสบอุบัติเหตุที่ต่างประเทศด้วยนะครับ
สรุปก็คือ แม้คุณมีประกันสังคมแล้ว ประกันอุบัติเหตุก็ยังจำเป็นอยู่ครับ แล้วอย่างนี้ ถ้าเราไม่ทำประกันสังคม แต่ไปทำประกันอุบัติเหตุเลยจะดีไหม แฟรงค์ก็ขอตอบว่า เราควรมีทั้งประกันสังคม และ ประกันอุบัติเหตุครับ เพราะประกันสังคมก็มีข้อดีที่ประกันอุบัติเหตุไม่มี ทั้งเรื่องของเงินชดเชยกรณีว่างงาน กรณีตั้งครรภ์ หรือจะเป็นสิทธิประโยชน์กรณีชราภาพ ดังนั้น มีประกันสังคมไว้ และก็ทำประกันอุบัติเหตุจาก Frank ไว้ด้วยนะครับ